DAWN / DEFUSE 3 의 교훈 – Late Window Paradox와 곁순환

DAWN / DEFUSE 3 의 교훈 – Late Window Paradox와 곁순환

Albers GW. Late Window Paradox. Stroke. 2018 in press

DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.020200

ISC 2018에서 DEFUSE 3 임상 시험 결과가 발표되면서 동시에 New England Journal of Medicine에 결과가 출판되었다. 이 시점에 Gregory Albers는 재미있는 commentary를 Stroke에 동시에 발표하였다. 그 제목은 Late Window Paradox이며, 아래 한 장의 그림으로 이 paradox를 요약할 수 있다.

내경동맥 혹은 중대뇌동맥 폐색 발생하여 뇌 조직으로 공급되는 혈류가 감소하기 시작하면, 바로 뇌경색이 나타난다. 이 뇌경색, 즉 비가역적인 뇌 세포의 사멸이 많아지면, 동맥 혹은 정맥을 통한 혈류 재개통 치료를 통해 이득을 얻을 수가 없다. 따라서 치료를 결정하는 시점에서 개별 환자의 뇌에 발생한 뇌경색의 크기가 어느 정도인지 측정해야 한다. 동시에 치료를 통하여 살릴 수 있는 뇌 조직의 부피를 함께 가늠하여야 한다.

이전부터 내경동맥 혹은 중대뇌동맥의 폐색 환자에서 뇌경색의 부피가 개별 환자마다 다르다는 점은 잘 알려져 있었다. 또한 개별 환자마다 뇌경색의 크기 증가가 다르다는 점 또한 알려져 있다. 이러한 개별적 차이는 혈류 재개통 치료를 결정하는 데 있어 전통적으로 사용하던 시간, 환자의 증상 등의 일률적인 기준을 적용할 수 없다는 점을 시사한다.

위의 그림에서도, 이른 시점에 내원하였으나 뇌경색 부피 증가가 비교적 빠르게 증가하는 환자들이 포함되었을 것으로 추정되는 MR CLEAN 및 THRACE 임상 시험에서는, 혈관 재개통 치료를 통한 이득이 상대적으로 적은 편이었다. 그러나 관류 영상을 촬영하고 이를 정량한 결과를 환자 등록에 활용한 EXTEND-IA 및 SWIFT PRIME 임상 시험은, 혈관 재개통 치료의 이득이 상당히 큰 편이었다.

전통적으로 급성 뇌경색의 치료는 Time is Brain이라는 표어로 요약되었다. 시간이 경과할 수록 더 많은 뇌세포가 죽어가므로, 최대한 이른 시점에 혈액 공급을 다시 재개하여 아직 죽지 않고 버티고 있는 뇌세포를 살려야 한다는 것이었다. 그러나 ISC 2018에서 Lansberg가 발표한 DEFUSE 3 임상 시험의 세부 분석 결과, 아래와 같이 혈관 재개통 치료를 받은 환자군에서 3개월 시점 mRS score 0 – 2를 보일 수 있는 확률을 시간에 따라 도시한 그래프는 아래와 같았다.

이는 현재 논문 작성을 마치고 출판을 위하여 투고 및 심사 중인 내 논문의 결과와 같은 맥락이다. 이 논문은, 증상 발생 6 – 12시간 시점에 내원한 환자를 대상으로 단일 병원에서 시행한 혈관 내 재개통 치료의 효과를 분석한 것이다. 이 환자에서 증상 발생 이후 병원 도착 시점까지 소요 시간을 기준으로 3개월 시점 mRS score 0 – 1을 보일 가능성을 도시한 그래프는, 뚜렷한 우상향 곡선을 그리고 있다. 즉, 증상 발생 이후 상당한 시간이 지난 이후에도 충분한 경험을 가지고 잘 선택하여 혈관 재개통 치료를 하면, 많은 환자 그리고 많은 뇌 세포를 살릴 수 있다는 사실을 의미한다.

Albers는 이러한 Late Window Paradox를 다음과 같이 요약하고 설명하고 있다. (1) 두개강 내 폐색이 발생한 환 중 상당수는 12시간 혹은 그 이후까지도 뇌경색이 서서히 증가하고 있을 것이다. (2) 뇌경색이 ‘서서히 증가’한다는 것은 곁순환(collateral)이 작동하고 있다는 것을 의미하는데, 이는 결국 충분한 혈류량을 유지하는 데 실패할 것이다. (3) 혈관 내 재개통 치료를 받지 않은 환자에서의 예후는 정맥 내 혈전 용해제 투여에 의해 상당히 좌우된다.

이러한 Albers의 관점 중 2번에 대해서는 전적으로 동의하기 어렵다. 일단, DAWN 임상 시험에 포함된, NIHSS score 10점 이상의 환자라면 이미 곁순환이 뇌 세포의 전기적인 성질을 유지하기 부족할 정도로 제한적인 혈류만을 공급하고 있다고 해야 할 것이다. 그러므로 곁순환의 실패(collateral failure)가 결국에는 발생할 가능성이 있다. 그러나 시야를 더 넓혀서, 24시간 이후에 내원한 환자라면 혹은 NIHSS score가 2-4점 정도에 그치는 경미한 환자라면, 곁순환의 실패가 발생할 가능성이 어느 정도일까? 더 어려운 예시를 들자면, 6시간만에 내원한 중대뇌동맥 협착 환자이며 NIHSS score 는 2점에 불과하나 내원 시점 수축기 혈압이 180인 환자라면, 현재 환자의 곁순환을 통한 혈류 유지는 충분할까? 혈관을 막고 있는 혈전이 딱딱하게 굳어버리기 전에 혈관 재개통 치료를 하는 것이, 이 환자에게 도움이 될까 아니면 불필요한 비용 및 합병증 위험만을 환자에게 전가하는 것일까?