“If you can’t measure it, you can’t manage it” – Peter Drucker
계량화된 결과 혹은 초기 조건이 있어야 우리는 치료의 효과에 대한 판단을 내릴 수 있다. 치료의 효과를 판별할 수 있는 것이 아니라, 치료의 효과에 대한 판단을 내릴 수 있다. 치료의 효과 그 자체를 판별하기 위해서는, 현재 우리가 갖고 있는 관점으로는 서로 비교 가능한 치료군 및 대조군으로 구성된 집단에서 무작위 배정을 해야 한다. 그러므로, 계량화는 치료 효과에 대한 판단을 내릴 자료를 제공할 수 있을 뿐이다. 이렇게 서두를 시작한다면, 또 다시 깊은 고민이 필요한 문제에 도달한다. ‘계량화’라는 과정이 충실하게 이루어졌는가.
뇌졸중 환자의 치료 혹은 치료적 개입에 대한 결과 평가는 전통적으로 modified Rankin Scale [1] 을 이용하였다. 이 직관적인 척도의 유용성은 지난 60여 년의 경험을 통하여 충분히 검증되었다. 게다가 이 척도는 일정한 프로토콜이 마련되어 있다면 전화로 수집할 수 있으며, 숙련된 평가자라면 중요한 몇 가지 질문을 통해 짧은 시간 동안 환자의 상태를 판단할 수도 있다. [2] 뇌졸중 환자는 복합적이고 다층적인 생물학적 기전을 통하여 회복할 것이다. 그렇지만 환자가 ‘뇌졸중과 관련된 후유증 혹은 증상이 전혀 없느냐 (mRS score 0)’ 혹은 ‘어느 정도 일상 생활을 스스로 할 수 있으나 발병 이전에 수행하던 동작을 모두 할 수는 없다 (mRS score 2)’ 등의 ‘기능적 상태’, 그것이 결국 환자의 ‘현재 상태’를 가장 적절하게 반영하는 궁극적인 척도라는 점은 분명하다.
그러나 modified Rankin Scale은 범주형 변수이며, 각 stratum 사이의 간격이 일정하지 않다는 결정적 한계를 갖고 있다. [3] 이를 극복하기 위하여, common OR을 이용한 shift analysis 및 utility-weighted mRS score 등이 제안되었다. [4, 5] 이들은 분석 모델의 통계적 검정력을 증가시키기 위한 노력이며, modified Rankin Scale의 개념은 그 아래에 고스란히 남아 있다.
그러한 맥락에서, hyperacute ischemic stroke 환자에서의 early in-hospital management의 목적이 무엇일지 잠깐 생각을 해 보았다. 증상 발생 이후 36시간 시점의 조기 결과 변수라면, 유사하지만 조금씩은 다른 다음 세 가지 개념을 다룰 수 있겠다.
- reperfusion
- recanalization
- revascularization
Reperfusion은 perfusion status가 그 결과일 것이다. 즉각적으로 열리는 collateral channel로 공급되는 혈류를 통하여 달성할 수도 있고 적극적인 혈전 제거 치료를 통하여 정방향의 혈류를 다시 공급할 수도 있다. 혹은 아직 그 효과가 증명되지는 않았지만 induced hypertension 즉 약물을 통하여 혈압을 증가시켜 곁순환을 통한 혈류 공급을 증가시킬 수도 있을 것이다. Recanalization은 그야말로 파이프, 즉 혈관이 다시 열렸느냐에 관한 문제이다. TICI / modified TICI / ASITN 등 다양한 scale이 있으며, ASITN은 역방향의 collateral flow까지 평가할 수 있다. Revascularization은 recanalization과 유사한데, vascularization 즉 응급 경동맥 혈전 제거 수술 (emergent carotid endarterectomy) 혹은 STA-MCA 우회 수술까지 포함하는 개념이라고 보아야 할 것이다.
초급성 뇌경색 치료의 궁극적인 목표는 결국 허혈 상태에 놓인 뇌 조직에 혈류를 공급하는 것이다. 그러한 맥락이라면 reperfusion이 치료의 early imaging marker가 되어야 할 것이며, 따라서 이른 시점에 관류 영상을 재평가하는 것이 필요할 것이다. 그러면 DWI 병변이 사라지는 현상 혹은 FLAIR 영상의 병변이 미세한 출혈 / 부종 / 비가역적인 최종 경색인 것인지 구분할 수 있지 않을까.
References:
[1] Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215.
[2] Wilson JT, et al. Reliaility of the modified Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview. Stroke. 2005;36:777-781. DOI: 10.1161/01.STR.0000157596.13234.95
[3] Hong KS and Saver JL. Years of disability-adjusted life gained as a result of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2010;41:471-477. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.571083
[4] Bath PMW, et al. Statistical analysis of the primary outcome in acute stroke trial. Stroke. 2012;43:1171-1178. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.641456
[5] Chaisinanunkul N, et al. Adopting a patient-centered approach to primary outcome analysis of acute stroke trials using a utility-weighted modified rankin scale. Stroke. 2015;46:2238-2243. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.008547
Beom Joon Kim 